主动脉夹层（aortic dissection）是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜形成血肿，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔的疾病。多数患者发病时有剧烈疼痛，但有5%～15%的主动脉夹层患者不伴有疼痛，因而延误了诊治。本文分享无痛性主动脉夹层1例。
〖 病例资料 〗
患者，男，57岁，因“声音嘶哑伴咳嗽2个月”入院。患者于2017年3月开始无明显诱因出现声音嘶哑，伴发作性咳嗽，无明显咳痰，无咽喉部肿痛，无饮水呛咳，无胸闷心悸，无胸背部撕裂样疼痛，无腹痛腹胀等不适。在当地医院多次到呼吸科就诊，胸部CT检查示纵隔增宽，未见肺部实质性病灶，给予抗感染、止咳药物治疗，症状无明显好转。后到当地医院耳鼻喉科行喉镜检查示：左声带固定，余未见明显异常，给予口服喉片治疗1周。患者症状仍无明显好转，遂转至我院呼吸科。既往有高血压病和冠心病病史，长期服用硝苯地平、阿司匹林及立普妥治疗。既往脑梗死1次，现仍有右侧肢体肌力稍下降及吐词欠清晰。否认吸烟饮酒史。
入院体检：T 36.3℃，BP 148/91 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志清楚，颈静脉无充盈，双侧呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率78次/min，心律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、血脂、糖化血红蛋白均正常范围。心电图示窦性心律，偶发室性早搏，心脏超声示左心增大，升主动脉窦部、近端增宽，微量心包积液。
患者入院完善相关检查后，声音嘶哑、咳嗽病因不明，入院后第3天进行科内讨论也未能明确病情。于是，在入院后第5天组织呼吸科、耳鼻喉科、肿瘤科进行院内会诊和讨论，仍未明确诊断。但在会诊中分析外院胸部CT片时可见主动脉弓后部上缘突起呈瘤样改变，考虑主动脉疾病可能。遂再请心血管内科会诊，心血管内科会诊后建议行胸腹主动脉CTA检查。CTA检查结果提示主动脉夹层，破口位于主动脉弓降部，胸主动脉及腹主动脉可见双腔结构(图1-2)。
图1 破口位于主动脉弓降部
图2 主动脉弓胸主动脉三维结构
于是转入心血管内科治疗，结合患者主动脉CTA的结果，诊断考虑是夹层假腔血肿压迫左喉返神经致声音嘶哑和咳嗽。经科内讨论后决定行主动脉腔内修复术治疗。于入院后第9天在局麻下行主动脉支架植入术：造影并测量示降主动脉水平可见主动脉破口，经左股动脉置入8F血管鞘，经真腔送标记导管至升主动脉水平，沿标记导管送加硬导丝至升主动脉水平，退出标记导管及股动脉鞘，沿加硬导丝送主动脉覆膜支架输送系统，精确定位后缓慢释放，重复造影示：支架释放良好，无明显残余漏（图3）。术后第2天患者声嘶、咳嗽开始逐渐好转，术后患者恢复良好。2016年9月26日出院，出院后规律口服降血压药物，血压稳定在120/70 mmHg左右，随访3个月，患者无声音嘶哑及咳嗽，日常一般生活不受限。
图3 示支架植入后主动脉造影
〖 讨论〗
主动脉夹层是一种致命性疾病，大多数患者发病时有典型症状即剧烈的撕裂样疼痛，剧烈疼痛可促使患者急诊入院从而得到及时救治。如不及时治疗，预后极差。也有部分主动脉夹层患者不伴有疼痛。症状不典型或无痛性主动脉夹层容易造成误诊、误治。无痛性主动脉夹层患者临床表现复杂多样，包括头晕、头痛、晕厥、肢体感觉障碍、胸闷、气促、消化道出血及肉眼血尿等，还有患者无前期症状。本例患者以声音嘶哑伴咳嗽起病，且不伴有疼痛，口腔及喉部检查除左声带固定外，余未见明显异常，相关治疗使病情无好转，兼具症状不典型和无痛两个特征，促使患者起病后难于明确诊断。左侧喉返神经绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行入喉部，临近器官病变时较易受累，本例患者声音嘶哑，喉部检查见左声带固定，考虑应为主动脉夹层血肿形成压迫左侧喉返神经。本病例提示临床中遇有声音嘶哑、咳嗽的病例，在不能明确咽喉及呼吸系统疾病的诊断时，要注意考虑累及喉返神经造成声音嘶哑并且症状不典型的其他系统疾病如无痛性主动脉夹层动脉瘤等，以提高疾病诊断和治疗的正确性。
作者：张剑
策划：田华
审稿：龙成
编辑：高芬
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